Ректальный пролапс — выпадение прямой кишки через анус. Формы, симптомы, причины, диагностика и лечение: от лигирования и лазера до хирургической коррекции.
Имея более 20 лет опыта, мы предлагаем современные методы безоперационного лечения. Для большинства пациентов доступна консультация в тот же день.
Коротко: ректальный пролапс — это смещение прямой кишки вниз и её выход наружу через анус. Сам по себе он не проходит и со временем прогрессирует. Лечение зависит от того, какой слой кишки выпадает: слизистый пролапс обычно лечат лигированием или лазером, при полнослойном требуется операция. Выпадение, которое не вправляется и отекает, — неотложная ситуация.
Материал проверил Op. Dr. Yasir Gözü, проктология.
Прямая кишка — это последние 12–15 сантиметров толстого кишечника. Её удерживают связки, мышцы тазового дна и сфинктерный комплекс вокруг анального канала. Когда эта опора ослабевает, кишка смещается вниз и выворачивается наружу. Это и есть ректальный пролапс.
В начале выпадение появляется только при дефекации и вправляется само. Через месяцы или годы оно выходит легче — при ходьбе, кашле, в положении стоя — и в итоге остаётся снаружи. Чем чаще кишка выпадает, тем сильнее растягивается сфинктер, поэтому у значительной части пациентов присоединяется недержание.
Заболевание встречается в двух совершенно разных группах: у женщин старше пятидесяти, особенно после нескольких родов, и у детей от одного до четырёх лет. У детей оно почти всегда временное и проходит после устранения запора или другой причины.
Пролапс бывает разным, и различие важно, потому что от него зависит лечение. Может опускаться только слизистая, кишка может складываться внутрь себя, не выходя наружу, или наружу выходит вся стенка.
Форма | Что видно | Обычный подход |
|---|---|---|
Слизистый (частичный) пролапс | Выходит только слизистая, обычно 1–3 см; складки идут радиально; часто принимают за геморрой. | Регуляция стула, лигирование латексными кольцами или лазер. |
Внутренняя инвагинация | Кишка складывается сама в себя, снаружи ничего не видно; стойкое чувство неполного опорожнения. | Упражнения для тазового дна, биофидбек, лечение запора. |
Полнослойный (полный) пролапс | Наружу выходит вся стенка кишки концентрическими кольцами, 3–10 см и больше. | Как правило, нужна операция. |
Невправимый или ущемлённый пролапс | Остаётся снаружи, отекает и становится болезненным; кровоснабжение под угрозой. | Неотложно — осмотр в тот же день. |
Первое, что замечает большинство пациентов, — мягкое влажное выпячивание после натуживания. Дальше жалобы нарастают постепенно:
Их путают постоянно, хотя различие видно при осмотре. Выпавшая прямая кишка выходит единым цилиндром с концентрическими кольцами, как секции телескопа. Выпавшие геморроидальные узлы выходят отдельными долями с бороздами, расходящимися от центра. Пролапс обычно безболезнен, пока не ущемится, а тромбированный геморрой болит резко. При сомнении осмотр решает вопрос за несколько минут.
Ректальный пролапс редко имеет одну причину. Он развивается там, где длительное давление накладывается на ослабленную опору.
Обычно достаточно одного приёма. На кушетке пролапс часто не виден, поэтому пациента просят натужиться или присесть на корточки, чтобы оценить и измерить выпадение. Одновременно проверяется тонус сфинктера — это показывает, какой запас функции сохранён.
Аноскопия показывает анальный канал и отличает пролапс от геморроя и полипов. Если кишка наружу не выходит или жалобы не совпадают с картиной осмотра, добавляют исследования: дефекография — рентгеновская или МРТ — показывает, как кишка складывается внутрь при опорожнении. Аноректальная манометрия измеряет давление сфинктера при выраженном недержании, а эндоанальное УЗИ выявляет повреждение сфинктера после родов.
Взрослым, особенно старше пятидесяти, рекомендуется колоноскопия, чтобы исключить полип или опухоль в роли ведущей точки пролапса.
При слизистом пролапсе, внутренней инвагинации и ранних стадиях первый шаг — убрать нагрузку. Это 25–30 граммов клетчатки в день, достаточный объём жидкости, при необходимости размягчители стула и твёрдое правило не сидеть и не тужиться в туалете. Упражнения для тазового дна и биофидбек помогают пациентам, которые не могут скоординировать мышцы при опорожнении, — частая находка при внутренней инвагинации. Полнослойный пролапс эти меры не устраняют, но замедляют его и облегчают последующее вмешательство.
Слизистый пролапс лечат так же, как запущенный внутренний геморрой: лигированием избыточной слизистой латексными кольцами или лазером, который уменьшает ткань и фиксирует её на месте. Оба вмешательства выполняются под местной анестезией, занимают короткий сеанс и позволяют уйти домой в тот же день. У детей пролапс почти всегда проходит после лечения запора или диареи; склеротерапия применяется у немногих, у кого выпадение сохраняется.
Когда наружу выходит вся стенка кишки, её нужно зафиксировать к крестцу или удалить избыточный сегмент. Абдоминальные вмешательства — чаще всего лапароскопическая вентральная ректопексия сеткой — дают наименьшую частоту рецидивов и предпочтительны у пациентов, переносящих общую анестезию. Промежностные операции, такие как операции Делорма и Альтемейера, выполняются через задний проход, не требуют разреза на животе и выбираются у пожилых и ослабленных пациентов ценой более высокого риска рецидива. Выбор зависит от возраста, общего состояния, функции сфинктера и протяжённости выпадения.
Невправимый пролапс отекает в течение нескольких часов, а отёк, в свою очередь, делает вправление ещё труднее. При нарушении кровоснабжения ткань может погибнуть. Если выпадение осталось снаружи, потемнело или стало болезненным, обращаться нужно в тот же день, а не ждать планового приёма.
Ректальный пролапс не останавливается. Выпадающий сегмент удлиняется, сфинктер растягивается сильнее, и недержание из эпизодических следов на белье превращается в постоянное. Открытая слизистая изъязвляется и кровоточит, а постоянная слизь поддерживает раздражение кожи. Чем дольше сфинктер был растянут, тем меньше функции возвращается после операции — это главный практический довод не откладывать лечение.
После лигирования или лазерного лечения слизистого пролапса большинство пациентов возвращаются к обычной жизни на следующий день, лёгкий дискомфорт держится несколько дней, затем проводится контрольный осмотр. После хирургической коррекции восстановление занимает около двух недель при промежностной операции и четыре–шесть недель после абдоминальной. В любом случае действует одно правило: привычка кишечника, приведшая к пролапсу, должна измениться, иначе проблема вернётся.
Запишитесь на осмотр, если после дефекации у ануса появляется ткань, если началось подтекание газов или стула, если слизь и следы на белье стали ежедневной проблемой. Обращайтесь в тот же день, если выпадение не вправляется, стало болезненным или изменило цвет.
Отказ от ответственности: материал носит общий информационный характер и не заменяет консультацию врача, диагностику и лечение. За рекомендациями по вашему случаю обратитесь к специалисту.
