Какво представлява аналната фисура, разликата между остра и хронична, защо боли толкова и как се лекува без срязване на сфинктера: мазила, ботулинов токсин и лазер.
С над 20 години опит предлагаме съвременни възможности за безоперативно лечение. За повечето пациенти е възможна консултация в същия ден.
Кратък отговор: аналната фисура е разкъсване на лигавицата на аналния канал, което причинява режеща болка при дефекация и яркочервена кръв. Повечето остри фисури зарастват с фибри, седящи вани и мазила. Когато спазъмът на сфинктера държи раната отворена, ботулиновият токсин или лазерът решават проблема, без да се срязва мускулът.
Съдържанието е прегледано от Op. Dr. Yasir Gözü, специалист по проктология.
Това е надлъжна пукнатина в лигавицата, покриваща аналния канал, почти винаги разположена по задната средна линия. Обикновено започва с преминаване на твърди изпражнения, но се среща и след продължителна диария или след раждане.
Раната обаче не се задържа отворена заради самото разкъсване, а заради рефлексния спазъм на вътрешния сфинктер. Този спазъм намалява притока на кръв към зоната, а слабо кръвоснабдена рана не зараства.
Оттук идва и кръгът, който описват всички пациенти: боли, мускулът се свива, кръвта намалява, раната не се затваря и болката се връща при следващото изхождане. Прекъсването на този кръг е целта на цялото лечение.
Задната средна линия не е случайно място. Кръвоснабдяването на аналния канал е най-слабо именно там — по анатомични причини, свързани с хода на артериите — и затова раната, която се появи на това място, зараства най-трудно. Около девет от всеки десет фисури са разположени отзад по средната линия, а при жените се среща и предна локализация, особено след раждане.
Оплакванията са толкова характерни, че мнозина ги описват с почти еднакви думи: срязване при дефекация и болка, която продължава след това.
Болката е ключът към разграничаването: вътрешните хемороиди кървят, без да болят, а фисурата боли характерно при всяко изхождане.
Пациентите често описват болката с едни и същи думи: като счупено стъкло или като порязване с бръснач. Тя има две фази — остра при самото изхождане и втора вълна след няколко минути, която идва от спазъма и може да продължи часове. Именно втората фаза кара хората да отлагат следващото ходене до тоалетна и така да влошат запека.
Фисурата се появява, когато аналният канал понася повтаряща се травма върху сфинктер с повишен тонус.
Фисура извън средната линия, множествени фисури или такива с необичаен вид налагат търсене на причина, различна от запека, и това променя изцяло насоката на изследването.
При част от пациентите изходно високият тонус на вътрешния сфинктер предшества фисурата, а не я следва. Това обяснява защо някои хора получават фисура при съвсем леко натоварване, а други с тежък хроничен запек — никога. Измерването на това налягане не е необходимо в рутинната практика, но обяснява защо лечението, което отпуска мускула, работи толкова добре.
Разграничаването определя лечението и се основава на давността и на вида на лезията.
Характеристика | Остра фисура | Хронична фисура |
|---|---|---|
Давност | По-малко от 6-8 седмици. | Продължава повече от 6-8 седмици. |
Вид | Повърхностно и скорошно разкъсване, подобно на порязване с хартия. | Дълбока язва; виждат се мускулните влакна на дъното, стражева кожна гънка и хипертрофирала папила. |
Болка | Режеща болка по време и малко след дефекация. | Болка с траен спазъм на сфинктера, понякога с часове. |
Зарастване | Повечето се затварят с фибри, седящи вани и мазила. | Рядко зараства сама; обикновено са нужни ботулинов токсин, лазер или операция. |
Срокът от шест до осем седмици не е строга граница, но е добър ориентир: след това време продължаването на същото лечение рядко променя резултата.
Разликата между двете не е само в давността, а в това какво поддържа раната отворена. При острата фисура спазъмът е реакция на болката и отшумява, щом изпражненията омекнат. При хроничната спазъмът се е превърнал в самостоятелен проблем: мускулът стои свит независимо от състоянието на изпражненията, кръвотокът в зоната остава нисък и раната няма как да зарасне, колкото и грижливо да се спазва диетата.
Три белега говорят за хронифициране и се търсят целенасочено при прегледа: стражевата кожна гънка на външния край, хипертрофиралата папила във вътрешния и видимите напречни влакна на вътрешния сфинктер на дъното на язвата. Наличието на който и да е от тях променя плана — от изчакване към активно намаляване на спазъма.
Почти винаги е достатъчно внимателно да се разтворят гънките на аналния ръб — фисурата се вижда. Не е необходимо да се насилва болезнен преглед, за да се потвърди нещо вече видимо.
Заради болката ректалното туширане и аноскопията могат да се отложат за втора визита, след като лечението е намалило спазъма. Тогава прегледът се допълва и се изключват съпътстващи хемороиди.
Изследването се разширява, когато фисурата не е по средната линия, когато са няколко, когато не отговаря на лечението или когато е съпроводена с хронична диария, отслабване или фамилна анамнеза за възпалително чревно заболяване.
Ректално туширане при остра фисура е не само болезнено, но и излишно: диагнозата вече е поставена от огледа. По-разумно е прегледът да се допълни след две-три седмици лечение, когато спазъмът е намалял. Тогава се оценяват и съпътстващите хемороиди, които при около една трета от пациентите съществуват едновременно с фисурата.
Практическата разлика е болката. Вътрешните хемороиди кървят безболезнено, а фисурата дава режеща болка при дефекация, която може да продължи с часове. Ако има кръв със силна болка, най-вероятно е фисура. Двете могат да съществуват едновременно и затова прегледът остава необходим.
Лечението преследва две неща едновременно: изпражненията да спрат да травмират раната и сфинктерът да спре да задушава кръвоснабдяването ѝ.
Успехът на консервативното лечение зависи повече от последователността, отколкото от избора на препарат. Мазилото трябва да се прилага два до три пъти дневно в продължение на шест до осем седмици, а не при нужда. Най-честият страничен ефект на нитроглицериновите препарати е главоболие, което обикновено намалява след първата седмица и може да се овладее с намаляване на количеството.
При острата фисура консервативните мерки излекуват повечето пациенти. Те включват достатъчно фибри и течности, за да са меки изпражненията, топли седящи вани по десет минути, които отпускат сфинктера, и мазила с нитроглицерин или калциеви антагонисти, които намаляват налягането на мускула и подобряват кръвотока.
Постоянството значи повече от силата на лекарството. Лечението трябва да продължи няколко седмици дори след като болката е изчезнала, защото преждевременното спиране е най-честата причина за рецидив.
Стимулиращите слабителни не са решение: облекчават краткосрочно, а при продължителна употреба влошават чревния ритъм.
Практическият ред е важен: първо меки изпражнения, после мазило. Мазило върху твърди изпражнения не работи, защото раната се травмира наново при всяко изхождане. Фибрите се въвеждат постепенно през няколко дни, за да не предизвикат подуване, а количеството вода се увеличава едновременно с тях — фибри без достатъчно течности влошават запека вместо да го облекчат.
Когато спазъмът не отстъпва на мазилата, инжекция ботулинов токсин във вътрешния сфинктер го отпуска временно, за два-три месеца. Това време обикновено стига раната да зарасне.
Предимството пред операцията е, че ефектът е обратим, което избягва риска от трайна инконтиненция, свързан със срязването на мускула.
Ефектът настъпва за няколко дни и продължава два до три месеца. През този период раната зараства при около две трети от пациентите. Временното отслабване на мускула може да причини преходна трудност при задържане на газове при малка част от хората; то отшумява напълно с изчерпването на ефекта, което е и основното предимство пред срязването на сфинктера.
Лазерът позволява хроничната фисура да се лекува, без да се срязва сфинктерът: намалява налягането на мускула и стимулира зарастването на дъното на язвата.
Извършва се с местна упойка, в кратка сесия, без отворени рани и с изписване същия ден. Това е предпочитаният подход при пациенти с вече отслабен сфинктер, при които срязването на мускула би било допълнителен риск.
Лазерът действа на две нива: намалява тонуса на вътрешния сфинктер и стимулира тъканното зарастване на дъното на язвата. Тъй като мускулът не се прекъсва, рискът от трайно нарушена континенция практически отпада — съображение с особено значение при жени с предишни раждания, при пациенти в напреднала възраст и при всеки, който вече има оплаквания от задържане на газове.
Латералната вътрешна сфинктеротомия, при която частично се срязва вътрешният сфинктер, остава процедурата с най-висок процент излекуване при резистентна хронична фисура. Недостатъкът ѝ е рискът от нарушен контрол над газовете, поради което днес се запазва за случаите, неповлияни от предходните възможности.
Съвременната практика измести сфинктеротомията към последната линия. Решението се взема след като консервативното лечение, ботулиновият токсин и лазерът са изчерпани, и след като е преценено изходното състояние на сфинктера. При пациенти с предишни аноректални операции, с акушерска травма или с вече намалена континенция тя не е подходяща, независимо от резултата на другите методи.
Аналната фисура е сред заболяванията, които най-често хронифицират заради непълно лечение: мазила за няколко дни, слабителни без контрол и прегледи през дълги интервали.
Подходът тук е друг. Прегледът, диагнозата и лечението се извършват в рамките на един ден, с местна упойка и без болничен престой, а проследяването се планира още от първата визита.
Екипът работи ежедневно с аноректална патология и приема пациенти от други държави, с организацията, която това изисква.
Облекчаването на болката обикновено се усеща в първите дни след инжектирането или лазера, макар пълното зарастване на язвата да отнема няколко седмици.
През този период изпражненията трябва да останат меки без изключение: едно-единствено твърдо изхождане може да отвори раната отново и да върне пациента в изходна точка.
Контролната визита дава и възможност лечението да се коригира, ако спазъмът продължава.
Пълното зарастване се вижда при контролния преглед: изчезва пукнатината, а стражевата кожна гънка, ако е имало такава, остава като безобиден белег. Тя не изисква премахване, освен ако не пречи на хигиената. Липсата на болка сама по себе си не означава зараснала рана, затова прегледът има смисъл дори при пациент, който се чувства добре.
Фисурата рецидивира лесно, ако се върнат навиците, които са я предизвикали. Тези мерки правят разликата в дългосрочен план.
Консултацията в острата фаза е това, което най-много опростява лечението.
Най-честият сценарий на рецидив е един и същ: болката изчезва, пациентът спира фибрите след две седмици, изпражненията се втвърдяват отново и след месец фисурата е обратно. Затова режимът се поддържа поне три месеца след пълното зарастване, а при склонност към запек — постоянно.
Забележка: Това съдържание е с обща информативна цел и не замества медицинска консултация, диагноза или лечение. За насоки относно вашия случай се обърнете към специалист.
