Какво представлява аналната фистула, видовете по класификацията на Parks, защо не зараства сама и как се лекува със запазване на сфинктера чрез лазер (FiLaC).
С над 20 години опит предлагаме съвременни възможности за безоперативно лечение. За повечето пациенти е възможна консултация в същия ден.
Кратък отговор: аналната фистула е неестествен канал, който свързва вътрешността на аналния канал с кожата около ануса. Почти винаги произлиза от предшестващ абсцес, не зараства сама и антибиотиците не я затварят. Лечението премахва канала, като запазва сфинктера; лазерът (FiLaC) позволява това без срязване на мускула, с местна упойка и изписване същия ден.
Съдържанието е прегледано от Op. Dr. Yasir Gözü, специалист по проктология.
В аналния канал има малки жлези, които се отварят на нивото на зъбчатата линия. Когато някоя от тях се запуши и възпали, се образува абсцес, а след дренирането му може да остане тунел от вътрешния отвор на жлезата до кожата — това е фистулата.
През този канал периодично изтича гной или серозна течност. Пациентите описват отвор, който секретира, затваря се за няколко дни и отново се отваря. Всяко временно затваряне създава впечатление за оздравяване, но връзката остава.
Криптогландуларната теория обяснява около девет от всеки десет фистули: инфекцията започва в анална жлеза, преминава през междусфинктерното пространство и си пробива път навън. Останалите случаи са вторични — при болест на Крон, след лъчелечение, при туберкулоза или след акушерска травма — и тяхното лечение следва различна логика, защото основното заболяване продължава да действа.
Фистулата рядко причинява постоянна остра болка; характерни са трайната секреция и редуването на добри и лоши периоди.
Температура се появява, когато каналът се запуши и гнойта отново се събере, тоест когато върху фистулата се образува нов абсцес.
Типичното описание е за отвор, който „ту се затваря, ту протича“. Този ритъм е сам по себе си диагностичен: раната, която зараства и се отваря отново на едно и също място в продължение на месеци, почти винаги е фистула, а не повтарящ се абсцес или възпален косъм.
Количеството секреция варира силно и не съответства на тежестта. Някои пациенти сменят превръзка веднъж дневно, други забелязват петно само няколко пъти месечно. Дори оскъдната, но постоянна секреция означава отворен канал и не бива да се тълкува като лека форма, която може да се изчака.
Хемороидите кървят и могат да пролабират, но не секретират. Отвор, от който изтича гной или който цапа бельото, не е хемороида, независимо колко дълго пациентът го е тълкувал така.
Фисурата боли силно при дефекация и кърви; фистулата секретира и създава тъп дискомфорт. Двете могат да съществуват заедно, особено при болест на Крон, и прегледът е това, което ги разграничава.
Най-честият произход е предшестващ перианален абсцес. Около една трета от абсцесите оставят след себе си фистулен канал и този процент обяснява защо проследяването след дрениране не е формалност.
Има и по-редки причини, които си струва да се имат предвид, защото променят прогнозата и лечението.
При млад пациент с множествени или рецидивиращи фистули изключването на възпалително чревно заболяване е част от изследването, а не излишна предпазливост.
При болест на Крон фистулите са различни и по вид, и по поведение: често са множествени, разклонени, съпътстват се от възпаление на самия анален канал и рецидивират по-често. При тези пациенти лечението се планира заедно с гастроентеролог, а биологичната терапия има поне толкова значение, колкото хирургичната намеса.
Времето между абсцеса и появата на фистулата е обикновено между няколко седмици и няколко месеца. Пациентът често не свързва двете, защото болката от абсцеса отдавна е отминала, а новото оплакване изглежда като отделен проблем. Затова при всяка фистула се пита целенасочено за прекаран абсцес — отговорът насочва към вероятния ход на канала.
Класификацията на Parks описва през кой слой на сфинктера минава каналът. Тази връзка определя техниката и риска за континенцията.
Вид | Ход на канала | Честота |
|---|---|---|
Междусфинктерна | Минава между вътрешния и външния сфинктер и се отваря близо до аналния ръб. | Най-честата, около 45-70% от случаите. |
Транссфинктерна | Пресича външния сфинктер и достига кожата през ишиоаналната ямка. | Около 20-25%. |
Надсфинктерна | Изкачва се над пуборекталния мускул и след това слиза към кожата. | По-рядка, около 5%. |
Извънсфинктерна | Тръгва от правото черво, преминава през леваторния мускул и остава извън сфинктерния комплекс. | Рядка, около 2%; обикновено съпътства друго заболяване. |
Колкото повече мускул пресича каналът, толкова по-неподходящо е той да се разрязва и толкова по-важен е изборът на техника, която запазва сфинктера.
В практиката най-важният въпрос не е името на вида, а какъв дял от външния сфинктер обхваща каналът. Колкото по-голям е той, толкова по-рискова е фистулотомията и толкова по-силен е аргументът за техника, която запазва мускула. Затова описание като „транссфинктерна фистула, обхващаща една трета от външния сфинктер“ е по-полезно от самата класификация.
Освен основния ход често има и вторични разклонения, които не се виждат при обикновен преглед. Те са честа причина за „неуспешно“ лечение: основният канал е затворен, но страничното разклонение продължава да секретира. Именно затова при рецидивирали фистули магнитният резонанс не е излишна предпазливост, а условие лечението да има смисъл.
Прегледът установява външния отвор, а чрез туширане и аноскопия се търси вътрешният. Правилото на Goodsall ориентира за вероятната посока на канала според разположението на отвора върху кожата.
При сложни, рецидивирали или свързани с болест на Крон фистули магнитният резонанс на таза е референтното изследване: показва целия ход, вторичните разклонения и скритите колекции.
Ендоаналната ехография дава информация за целостта на сфинктера и е особено полезна, когато вече има нарушение на континенцията, защото определя избора на техника.
Правилото на Goodsall дава посока, но не е абсолютно: при преден външен отвор ходът обикновено е прав към аналния канал, при заден — извит към задната средна линия. При дълги предни ходове и при рецидиви правилото често не важи, затова то се използва като начална хипотеза, а не като заключение.
Принципът е един и същ: каналът да се премахне, като се запази максимално количество сфинктерен мускул. Различава се техниката и тя зависи от вида на фистулата.
Никоя техника не дава сто процента успех при първи опит и това е нормалната реалност на заболяването, а не признак за лош избор. Практиката е стъпаловидна: започва се с метода с най-нисък риск за континенцията и се преминава към по-агресивен само ако е необходимо. Обратният ред не е възможен — срязан сфинктер не може да се върне.
Няколко фактора влошават прогнозата независимо от техниката: активна болест на Крон, множествени вторични ходове, предишни неуспешни операции и тютюнопушене. Те не са противопоказание за лечение, но променят очакванията и налагат по-плътно проследяване, понякога с междинна стъпка със сетон преди окончателната процедура.
През канала се въвежда лазерно влакно, което се изтегля бавно, докато излъчва енергия: тунелът се почиства и се затваря отвътре.
Сфинктерът не се срязва, не остават отворени рани и пациентът се прибира у дома същия ден, в повечето случаи с местна упойка.
Това е предпочитаният подход при транссфинктерните фистули, при които срязването на мускула би застрашило континенцията, и може да се повтори, ако затварянето е непълно.
Антибиотиците сами по себе си не затварят канала: те намаляват възпалението при обостряне, но епителизираният тунел остава и секрецията се връща.
Успехът на метода зависи силно от подготовката на канала преди самото облъчване: остатъци от косми, гранулационна тъкан или гной пречат на стените да се слепят. Затова каналът първо се почиства механично и се промива, а едва след това се въвежда влакното. Пропуснатата стъпка е най-честата причина за непълно затваряне.
През канала преминава много тънък ендоскоп, който позволява той да се види отвътре, вътрешният отвор да се локализира и вторичните разклонения да се почистят под контрол на зрението. Полезен е при сложни фистули и обикновено се съчетава със затваряне на вътрешния отвор.
Конец, прекаран през канала, поддържа дренажа и предотвратява нови абсцеси. Използва се като предварителна стъпка при сложни фистули, при болест на Крон и когато активното възпаление пречи на окончателно лечение.
Сетонът има две различни приложения, които често се бъркат. Дрениращият сетон остава хлабав и просто пази изхода отворен, за да не се образува нов абсцес — това е подготвителна стъпка. Режещият сетон се затяга постепенно и бавно преминава през мускула, като му дава време да зарасне зад себе си; той се използва рядко днес и изисква редовни визити.
Фистулотомията отваря канала по цялата му дължина и има най-висок процент излекуване. При повърхностни и ниски междусфинктерни фистули, където засегнатият мускул е минимален, тя остава добър избор.
При високи канали приложението ѝ е ограничено заради риска от инконтиненция и тогава се предпочитат техники, запазващи сфинктера, като мукозно ламбо или LIFT.
При аналната фистула техниката е важна колкото предварителната диагноза: лечение на канал без да е известен целият му ход е най-честата причина за рецидив.
Изследването, планирането и лечението се извършват координирано, с местна упойка винаги когато фистулата позволява, и без болничен престой.
Екипът работи ежедневно със сложна аноректална патология и приема и международни пациенти, с проследяване, планирано още преди изписването.
При фистулите резултатът зависи от три неща едновременно: точно установен вътрешен отвор, пълно почистване на канала и избор на техника според това колко мускул е засегнат. Пропуск в което и да е от трите води до рецидив, независимо колко модерна е използваната апаратура.
Повечето пациенти се връщат към обичайната си активност за един-два дни, с леки оплаквания и известна секреция през първата седмица.
Вътрешното зарастване отнема няколко седмици и се проверява на контролния преглед, който е и моментът да се установи непълно затваряне.
През първите седмици се очаква оскъдна серозна секреция, която постепенно спира. Секреция, която се засилва след десетия ден, или поява на болка с оток означават, че каналът не се е затворил или че се е образувала нова колекция, и налагат преглед, а не изчакване.
Обичайните ограничения през първите две седмици са прости: без вдигане на тежести, без сауна и басейн, без дълго седене на твърда повърхност. Работата зад бюро обикновено се възобновява на втория ден, а физическият труд след около седмица, в зависимост от натоварването.
Фистулата не се затваря сама. С времето се появяват вторични канали, които правят проблема по-сложен, а лечението — по-агресивно.
При много стари фистули са описани, по изключение, злокачествени промени в самия канал. Ранното лечение е и начинът сфинктерът да се запази по-добре.
Хроничната секреция има и странична цена, която пациентите рядко споменават при първата визита: постоянна нужда от превръзки, ограничаване на спорта и социалния живот, тревожност заради миризмата. Тези оплаквания не влизат в медицинската статистика, но за много хора са основната причина най-накрая да потърсят лечение.
Забележка: Това съдържание е с обща информативна цел и не замества медицинска консултация, диагноза или лечение. За насоки относно вашия случай се обърнете към специалист.
